ESD ve EMR'ye giriş
EMR (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon), erken evre mide-bağırsak kanseri veya düz adenomlar gibi düz veya kabarık lezyonların çıkarılması için endoskopi altında yapılan bir işlemdir. Bu, enjeksiyon ve emme yoluyla lezyonun doğal katmanından ayrılması, bir psödopolip oluşturulması ve ardından kıstırma veya elektrokoterleme gibi tekniklerin kullanılmasıyla gerçekleştirilir. ESD (Endoskopik Submukozal Diseksiyon) ise EMR temel alınarak geliştirilmiş, endoskopi altında mukozal tabakanın tamamen çıkarılmasını içeren bir tekniktir. ESD öncelikle erken evre sindirim sistemi kanseri ve kanser öncesi lezyonlar için kullanılır.
Tarihsel gelişim
Endoskopik tümör rezeksiyonunun geçmişi Japonya'da 1974'e kadar uzanmaktadır. Endoskopik tümör rezeksiyonunun gelişimi, kolon polipektomisinde yüksek frekanslı elektrik akımının kullanılmasından kaynaklanmıştır. 1974 yılında Japonya, saplı veya sapsız erken mide kanserini (EGC) tedavi etmek için endoskopik polipektomiyi kullanan ilk ülke oldu. 1984 yılına gelindiğinde EMR'nin bir formu olan "şerit biyopsi" adı verilen bir teknik tanıtıldı. Bu teknikte çift kanallı bir endoskop kullanıldı ve rezeksiyonun yeterliliğini değerlendirmek için rezeke edilen numunenin tam histopatolojik tanısını sağlarken gerçekleştirilmesi nispeten basitti. Prosedür, lezyonun submukozası altına salin solüsyonunun enjekte edilmesini, lezyonun forsepsle kaldırılmasını ve ardından ikinci kanaldan yerleştirilen bir kıskaç kullanılarak çıkarılmasını içeriyordu. Bu yöntem Japonya'da küçük EGC için endoskopik bir tedavi stratejisi olarak yaygın kabul gördü.
Şeffaf kapakla desteklenen şeffaf kapaklı EMR (EMRC), 1992 yılında erken özofagus kanserinin rezeksiyonu için tanıtıldı ve yavaş yavaş erken mide kanserinin (EGC) çıkarılmasında da uygulandı. EMRC'nin karakteristik özelliği, endoskop merceğinin önüne, endoskop çapına ve lezyon boyutuna bağlı olarak farklı boyutlarda şeffaf bir kapağın yerleştirilmesidir. Lezyon bölgesine submukozal enjeksiyon yapıldıktan sonra şeffaf kapağın üst kısmındaki oluğa özel olarak tasarlanmış hilal şeklinde bir kıskaç yerleştirilir. Aspirasyonla lezyon başlığın içine çekilir ve tuzak tarafından yakalanıp sıkılır. Elektrik kesisi submukozal tabakadan yapıldığından güvenli kabul edilir. EMR-L tekniği, lezyonu bantlamak için standart bir varis ligatörü kullanır ve bu da onu bir polipe benzetir. EMR-C ve EMR-L'nin avantajları göreceli olarak basit olmaları ve ek yardıma ihtiyaç duymadan sıradan bir endoskopun kullanılmasıdır. Ancak bu teknikler 2 cm'den büyük lezyonların tam rezeksiyonu için uygun değildir. Parça parça rezeksiyonlar patologların rezeksiyonun tamlığını doğru bir şekilde evrelemesini ve değerlendirmesini engellediğinden ve daha yüksek nüks riski taşıdığından, daha büyük lezyonların bütün halinde rezeksiyonu için başka yöntemler geliştirilmiştir.
Submukozal tabakanın doğrudan görüntülenmesi altında geliştirilmiş bir iğne bıçağının kullanılmasını içeren endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) tekniği ilk olarak Japonya'daki Ulusal Kanser Merkezi Hastanesi tarafından tanıtıldı. IT bıçağı kullanılarak yapılan ESD kavramı, başlangıçta cerrahlar tarafından gerçekleştirilen, ancak artık endoskopistler tarafından güvenli ve rahat bir şekilde yürütülen erken mide kanserinin (ERHSE) endoskopik rezeksiyonunda yapılan gelişmelerden kaynaklanmıştır. ESD, standart endoskopik mukozal rezeksiyona (EMR) göre avantajlar sunar, çünkü tek kanallı bir endoskop kullanılarak blok halinde rezeksiyona izin verir ve sonuçta tam bir örnek elde edilir. ESD, daha büyük lezyonların tek parça halinde çıkarılmasını, standart EMR yöntemlerine kıyasla daha doğru histolojik evreleme elde edilmesini ve nüksetmeyi önlemeyi mümkün kılar. Kancalı bıçak, esnek bıçak ve küçük kalibreli şeffaf kapak gibi diğer ESD aletleri yavaş yavaş ortaya çıkmıştır. Daha yüksek beceri gereksinimlerine ve daha uzun işlem süresine rağmen, ESD yaygın olarak uygulanmaya başlandı ve daha büyük erken mide kanseri lezyonlarının en blok rezeksiyonu için tercih edilen yöntem olarak kabul edildi.
